VFN

Porodnice U Apolináře: Manželství se vším všudy, jak má být

„Současně s dosažením maximálního bezpečí pro matku a plod, jak tomu nebylo nikdy v dějinách lidstva, se stalo porodnictví snad nejvíce žalovaným oborem v medicíně. Asi právě proto, že v povědomí společnosti dnes dominuje to, že při porodu se už nemůže opravdu nic stát. Bohužel, opak je pravdou.“

 

Se Všeobecnou fakultní nemocnicí prožil už víc než čtyřicet let života. Vzpomínky má různé: od bizarních středoškolských brigád, přes nultý ročník, který strávil jako pitevní laborant v anatomickém ústavu až po zásadní momenty profesní, nekonečné množství úspěšných porodů, diagnostiky a léčby. Rodiček i ještě nenarozených plodů. Když se řekne Gynekologicko-porodnická klinika U Apolináře a prenatální diagnostika, nelze totiž dodat nic jiného než profesor Pavel CALDA.

Do Všeobecné fakultní nemocnice jsem nastoupil hned po vojenské službě v roce 1984. To se dneska správně jeví jako hluboko v minulém století. Já se vlastně s porodnicí seznámil ještě dřív. Coby student gymnázia jsem si přivydělával v kuchyni mytím termosů, nádob, ve kterých se tehdy po areálu rozváželo jídlo pro pacienty.

Nultý ročník ve skvělé společnosti
Další námluvy proběhly v nultém ročníku vysoké školy v anatomickém ústavu za profesora Čiháka. Zde jsem už postoupil na kariérním žebříčku na pozici pitevního laboranta. K tomu jsem se uchýlil naprosto záměrně, abych nemusel strávit dva roky na vojně. V anatomickém ústavu jsem byl v dobré společnosti: Jan Daneš a Jan Bašný se po změně poměrů dobře uplatnili – první jako přednosta a profesor radiologické kliniky a druhý jako dlouholetý ředitel bohnické léčebny. Nutno konstatovat, že způsob výběru mediků při přijímacích zkouškách s ohledem na jejich budoucí schopnost uplatnění byl již tehdy nedokonalý.

Měl jsem se od koho učit
Jako medik jsem pracoval, jak se tehdy říkalo, v zájmovém kroužku. Poprvé jsem tam přišel do kontaktu s profesory Evženem Čechem a Antonínem Doležalem. S nimi jsem potom spolupracoval dlouhá léta. Obě tyto významné osobnosti našeho porodnictví se od sebe lišily jako voda a oheň. Profesor Čech tehdy začínal s ultrazvukovou diagnostikou v gynekologii a porodnictví, s přístroji které dnes můžeme vidět už jen v technickém muzeu. Ale ve své době to byl naprostý zázrak, když jsme poprvé mohli vidět srdeční akci plodu děloze. Přesně lokalizovat placentu či rozpoznat vícečetnou graviditu. Na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let minulého století to bylo vůbec poprvé v dějinách lidstva, kdy bylo možno nahlédnout do dutiny děložní a spatřit vyvíjející se plod. Ultrazvuková diagnostika si potom našla cestu do všech oborů medicíny, ale nelze popřít, že gynekologie a porodnictví byly prvními hnacími motory k prosazení této techniky. Zároveň byla nejméně do konce minulého století ultrazvuková diagnostika přijímána staršími kolegy s velkými rozpaky a nedůvěrou.

Negativa pokroku? Porodnictví je snad nejvíc žalovaný obor v medicíně
S technickými pokroky se začalo měnit i porodnictví. Před ultrazvukovou érou se dařilo diagnostikovat těhotenství palpačně (rukou) kolem 13. týdne. Hlavními informacemi o prosperitě plodu bylo měření vzdálenosti spona fundus krejčovským metrem a poslouchání ozev plodu stetoskopem. Informace matky o pohybech plodu byly tím jediným, co se o plodu vědělo. S pokrokem začalo přibývat i potíží: počet císařských řezů se z 10 % zvýšil až na současných 24–40 %. Dnes, kdy prakticky žádné děti ani matky v souvislosti s porodem neumírají, řešíme spíše otázku pocitů budoucích rodičů a psychologické vnímání porodu. Do porodnice se chodí za prožitky, za fotografiemi z porodu. A tam, kde se nezadaří, přicházejí na řadu právníci. Současně s dosažením maximálního bezpečí pro matku a plod, jak tomu nebylo nikdy v dějinách lidstva, se stalo porodnictví snad nejvíce žalovaným oborem v medicíně. Asi právě proto, že v povědomí společnosti dnes dominuje to, že při porodu se už nemůže opravdu nic stát. Bohužel, opak je pravdou.

Vzor pro ostatní: Centrum fetální medicíny
Gynekologicko-porodnické oddělení Všeobecné fakultní nemocnice v Praze bylo první v České republice, kde bylo založeno Centrum fetální medicíny. Slovo fetální je odvozeno od „fetus“ neboli plod. Do té doby se více pozornosti věnovalo těhotné. Teprve po zavedení ultrazvukového zobrazení, koncem 80. let bylo možné vidět co se děje s plodem v děloze. Centrum vzniklo v roce 1992 a navázalo na průkopnickou práci prof. Evžena Čecha, zakladatele české ultrazvukové školy. Zpočátku jsme byli rádi, že ultrazvukem v děloze vůbec „něco“ vidíme. Plod se vyšetřoval víceméně od poloviny těhotenství. V našem centru jsme se již od roku 2003 začali systematicky věnovat vyšetřování na konci I. trimestru těhotenství – a to nejen v rámci stanovení rizika těhotenských komplikací, ale také morfologie plodu (vyhledávání vrozených vad). Celkem jsme od té doby vyšetřili více než 25 tisíc těhotných. Fetální medicína se zajímá o plod v děloze od početí až po porod, zejména pak o diagnostiku vrozených vad plodu. V roce 1991 jsme jako první provedli intraumbilikální transfúzi krve při Rh imunizaci a od té doby máme za sebou těchto zákroků více než 600. Samostatnou kapitolou je včasná diagnostika těhotenských komplikací již na konci prvního trimestru (preeklampsie, růstové retardace,  hromozomální poruchy). Právě včasná diagnostika umožňuje snížit rizika prevencí nebo přizpůsobením situace. Například těhotným s rizikem preeklampsie podáváme preventivně nízkodávkovaný aspirin. Plod, u kterého je zjištěna srdeční vada, se rovnou porodí v zařízení, které má k dispozici dětského kardiochirurga. Po našem vzoru začala postupně vznikat další centra fetální medicíny, ve kterých pracují mnozí kolegové, kteří byli u nás vyškoleni. Dokonce někteří veřejně tvrdí, že jejich centrum je první a jediné v České republice, což nás těší, baví a povzbuzuje k další práci. Jára Cimrman si také myslel, že vynalezl telefon, telegraf i gramofon :).

Nežádoucí vícečetné gravidity
Důležitost diagnostických metod pramení také ze současného stavu reprodukčního chování. V souvislosti se zvyšujícím se věkem rodiček a s metodami asistované reprodukce jsou vícečetné gravidity častější. Děloha je svojí velikostí připravena hostit jeden plod, proto vícečetné těhotenství znamená zvýšené riziko předčasného porodu i vrozených vad. Umíme pomocí laseru přerušit spojky na placentě a zachránit tak oba plody trpící syndromem transfúze mezi dvojčaty. Tuto metodou u nás zavedl jako první MUDr. Karel Hodík ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové v roce 2003, tedy před 16 lety. Nyní spolupracuje také s našim pracovištěm.

Neinvazivní stanovení rizika chromozomálních poruch plodu
Jako jedni z prvních v ČR jsme od roku 2013 umožnili našim pacientkám, bohužel zatím za úhradu, neinvazivní stanovení rizika chromozomálních poruch plodu. Není to vyšetření, které by dokázalo nahradit diagnostiku z plodové vody (amniocentézu) či klků vznikající placenty (biopsie choria), ale pro ty ženy, které si to mohou dovolit, je to rozšíření možností screeningu. Až s 99,9% spolehlivostí dokáže vyloučit riziko Downova syndromu u těhotenství s jedním plodem. Je reálné, že cena vyšetření v budoucnu klesne a bude dostupné pro většinu těhotných. Pojišťovna ho zatím nehradí ze vcelku rozumných důvodů, protože současný screening odhalí více jak 90 % všech případů s Downovým syndromem v celé ČR a plošné zavedení nového typu by odvedlo další asi miliardu z veřejného pojištění jen na tento jediný test, který je zastupitelný v současnosti nabízenými alternativami.

Máme všichni stejné problémy: podhodnocení a nedostatek sester
Oblastí, která práci značně komplikuje, je financování. Například ultrazvuková diagnostika není adekvátně ohodnocena, takže expertní onkogynekologické ultrazvukové vyšetření je hodnoceno jako běžné vaginální vyšetření na gynekologii. To souvisí s celkovou koncepcí zdravotnictví, kde stát za své státní pojištěnce v současnosti platí méně než 1 000 Kč měsíčně. Podobně jako v celém českém zdravotnictví máme i my problém s personálem. Osobně vidím příčiny na několika úrovních. Zaprvé se domnívám, že porodní asistentky by mohly nastupovat po dvouleté nástavbě po gymnáziu, jako to bylo dříve, a teoretické vědomosti si na vysoké škole doplňovat, až si budou výběrem této profese jisté. Dnes po mnoha letech studia nastoupí do zaměstnání, kde jsou často rozčarovány výškou platového ohodnocení nebo v praxi zjistí, že tuto práci vlastně nechtějí dělat. A to nastupují ve věku, kdy již chtějí rodinu, takže ještě dříve, než získají potřebnou praxi, odejdou na mateřskou dovolenou.

Skončím optimisticky: Jsme dobří a čeká nás další malá revoluce
Přes všechny problémy se nám daří udržet kvalitu péče na našem oddělení na velmi vysoké úrovní díky pochopení vedení nemocnice, ale také díky různým grantům a finančním injekcím. Máme nejlepší ultrazvukové přístroje, které jsou v současnosti k dispozici, i skvělé odborníky. Za 30 let existence centra jsme vyškolili desítky specialistů, kteří v současnosti pracují na pracovištích po celé České republice. Co se týče oborů dorodnictví a prenatální diagnostiky, ty se budou dál skokově rozvíjet. V současnosti nás čeká malá revoluce spočívající v umělé děloze, kdy bude možné přenést plod do umělé dělohy a umožnit tak vývoj těžce nezralého plodu mimo děložní dutinu. Tato metoda zatím nebyla uplatněna u lidí, ale po delší než desetileté zkušenosti ve Philadelphii, kde testují tento postup na ovcích, je velkým příslibem pro brzkou budoucnost. Předpokládá se, že během příštích tří let dojde k aplikaci těchto poznatků v lidské medicíně. Tato metoda pak umožní zamezit předčasným porodům extrémně nezralých plodů. A na to se moc těším.